技術ギジュツ認定ニンテイ普及フキュウビデオ＆ＤＶＤ（Ｇ６〜Ｇ４）購入コウニュウ申込書モウシコミショ
　（一般イッパン用ヨウ）
モデル：渡辺ワタナベ組クミスタンダード＆菅野スガノ組クミラテン収シュウ録ロク
　 　 　 　 電話デンワ番号バンゴウ 　 　
申込モウシコミ者シャ氏ウジ名メイ 　 Fax番号バンゴウ 　 　
　 　 　 　 　 　 　
　 〒 　 　 　 　 　
送付ソウフ先サキ 　　　　　TEL      (         )-                  FAX       (         )-
受取ウケトリ人ニン氏ウジ名メイ 　 　 　 　 　 　
Ｇ６〜Ｇ４ 申込
注チュウ 文ブン  数カズ 単タン　価アタイ 合ゴウ　計ケイ　金キン　額ガク 送ソウ　料リョウ 総ソウ　合ゴウ　計ケイ
VHS     　 本ホン   ３０００円エン 円エン 3本ボンまで500円エン 　　　　　　　　　　　円エン
DVD         本ホン 円エン 4本ホン以上イジョウ800円エン
　
郵便ユウビン振替フリカエ口座コウザ番号バンゴウ・加入者カニュウシャ名メイ
◎郵便ユウビン振替フリカエ口座コウザ番号バンゴウ 　
00190-1-195505
◎加入カニュウ者モノ名メイ　　　　ＪＤＳＦ大会タイカイ事務局ジム
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　郵便払込金受領証をここに貼付してください。
  ◎申モウし込コみ先サキ 　
　　　　　　　　社団シャダン法人ホウジン日本ニホンダンススポ−ツ連盟レンメイ 　
　　〒141-0031 　
　　　　　　東京トウキョウ都ト品川区シナガワク西五反田ニシゴタンダ1-32-11　　恒信ツネノブビル601 　
　 ＴＥＬ.　03-5434-5988　ＦＡＸ　03-5434-5985 　
　　　　　　　申モウ込コ年ネン月ツキ日ヒ　　平成ヘイセイ　　　年ネン　　　月ツキ　　　日ヒ 　
社団シャダン法人ホウジン日本ニホンダンススポーツ連盟レンメイ　　技術ギジュツ認定ニンテイ部ブ
　(注チュウ１）申モウ込コみは必カナラず総ソウ合計ゴウケイの金額キンガクを払ハラ込コんだ「郵便ユウビン払込金ハライコミキン受領ジュリョウ証ショウ」の写ウツしを貼付チョウフしてください。
　（注チュウ２）郵便ユウビン払込ハライコミ取扱トリアツカ票ヒョウの通信ツウシン欄ランに技術ギジュツ認定ニンテイ普及フキュウビデオ申込モウシコミと明記メイキして下クダさい。
　（注チュウ３）Ｆａｘまたは郵送ユウソウにてJDSFまでお申込モウシコミみ下クダさい。