競技会名称

公認番号(

０９０７０５

)

DSCJ競技会出場申込書

2010九州ブロックダンススポーツ選手権　ｉｎ大分

(DSCJ標準様式)

開   催   日

締   切   日

出 場 料 合 計

太線枠内は必要事項です

平成22年７月25日（日）

6月25日

申     込     団     体     名

責      任      者

電 話

氏  名

㊞

競技区分

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

略称

ＪＡＳ

ＪＡＬ

ＪＣＳ

ＪＣＬ

ＪＤＳ

ＪＤＬ

Ｊ1Ｓ

Ｊ1Ｌ

Ｊ2Ｓ

Ｊ2Ｌ

例

区分

11

12

13

14

15

16

JDS

Ｊ3Ｓ

Ｊ3Ｌ

Ｊ4Ｓ

Ｊ4Ｌ

ＸＳＳ

ＸＳＬ

申 込 者

連絡先

〒

電話

携帯

住 所

氏 名

フリガナ

リ  ー  ダ  ー

年  齢

選  手  登  録  番  号

所属(都道府県/下部組織/サークル)

フリガナ

氏名

パ  ー  ト  ナ  ー

年  齢

選  手  登  録  番  号

所属(都道府県/下部組織/サークル)

フリガナ

氏名

出場料明細

受   付   番   号

背  　 番 　  号

円×　　　　区分=

円

リ  ー  ダ  ー

必須

振込控・貼り付け又はメモ欄

登録済の組相手と出場する場合はリーダーのみで可

2010年

DSCJ全国統一級選手登録証

コピー貼り付け

バーコード必要

パ  ー  ト  ナ  ー

登録済の組相手と出場する場合はパートナーは不要

登録済の組相手以外と出場する場合はパートナーは必要

2010年

DSCJ全国統一級選手登録証

コピー貼り付け

バーコード必要