注意：競技番号1〜4，15〜18のみを申込みの方は、★の部分は記入不要です。
競技会名称 　 公認番号( 　 　 　     )
DSCJ競技会出場申込書 ２０１１年九州ダンススポーツ競技会福岡秋季大会
（第１１回福岡県ねんりんスポーツ・文化祭ダンススポーツ交流大会）
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
(DSCJ標準様式) 開   催   日 締   切   日 出 場 料 合 計
　太線枠内は必要事項です 平成２３年１０月２日（日） 平成２３年８月３１日(水) 　 　 　 　
★申     込     団     体     名 ★責      任      者
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 電 話 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　　　 　 　 　 氏  名 　 　 　 　 　 　 　 　 ㊞
競技区分 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
略称 ＸＲＳ ＸＲＬ ＸＧＳ ＸＧＬ ＪＣＳ ＪＣＬ ＪＤＳ ＪＤＬ Ｊ１Ｓ Ｊ１Ｌ
例
区分 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
JDS Ｊ２Ｓ Ｊ２Ｌ Ｊ３Ｓ Ｊ３Ｌ ＦBＳ-W ＦBＳ-Ｔ ＦBＬ−Ｒ ＦBＬ−Ｃ 　 　
申
込
者		 連絡先 〒 　 　 　 電話 　 　 　 　 携帯 　 　 　 　 　 　 　 　 　
住
所		 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 氏
名		 フリガナ 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
リーダーの生年月日　昭和　　　　年　　　　月　　　　日 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 血液型　　　　　 　 　 電話（　　　　　）　　　　　　―
リ  ー  ダ  ー 年  齢 　★選  手  登  録  番  号 ★所属(都道府県/下部組織/サークル)
フリガナ 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
氏名 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
パ  ー  ト  ナ  ー 年  齢 　★選  手  登  録  番  号 ★所属(都道府県/下部組織/サークル)
フリガナ 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
氏名 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
パートナーの生年月日　昭和　　　　年　　　　月　　　　日 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 血液型　　　　　 　 　 電話（　　　　　）　　　　　　―
出場料明細 　 　 　 　 　 　 　 　 受   付   番   号 背  　 番 　  号
　 円×　　　　区分= 円 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 ★リ  ー  ダ  ー 必須 　 　 　 　 振込控・貼り付け又はメモ欄 　 　
　 　 　
　
登録済の組相手と出場する場合はリーダーのみで可 　 　
　 　 　 　
　
2011年 　 　 　 　
　
　 DSCJ全国統一級選手登録証 　 　 　
　 　 　 　
　 　 コピー貼り付け 　 　 　 　
　 　 　 　
　 　 　 　
　 バーコード必要 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　
　 　
★パ  ー  ト  ナ  ー
　 　 　 　 　 　
　 　 　 　
登録済の組相手と出場する場合はパートナーは不要 　 　
登録済の組相手以外と出場する場合はパートナーは必要 　 　
　
2011年 　 　 　 　 　
　 DSCJ全国統一級選手登録証 　 　 　
　 　 　 　
　 　 コピー貼り付け 　 　 　 　
　 　 　 　
　 　 　 　
　 バーコード必要 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
競技番号１〜４、１３〜１６は選手登録証は不要です。