競技会名称

公認番号

111120

)

DSCJ競技会出場申込書

2011　九州 ダンススポーツ選手権大会　in　長崎

(DSCJ標準様式)

開   催   日

締   切   日

出 場 料 合 計

太線枠内は必要事項です

平成23年11月6日　（日）

10/4（火）

申     込     団     体     名

責      任      者

電 話

氏  名

㊞

競技区分

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

略称

JAS

JAL

JBS

JBL

JCS

JCL

JDS

JDL

GCS

GCL

例

区分

11

12

JDS

J1S

J1L

申 込 者

連絡先

〒

電話

携帯

住 所

氏 名

フリガナ

リ  ー  ダ  ー

年  齢

選  手  登  録  番  号

所属(都道府県/下部組織/サークル)

フリガナ

氏名

パ  ー  ト  ナ  ー

年  齢

選  手  登  録  番  号

所属(都道府県/下部組織/サークル)

フリガナ

氏名

出場料明細

受   付   番   号

背  　 番 　  号

円×　　　　区分=

円

リ  ー  ダ  ー

必須

振込控・貼り付け又はメモ欄

登録済の組相手と出場する場合はリーダーのみで可

2011年

DSCJ全国統一級選手登録証

コピー貼り付け

バーコード必要

パ  ー  ト  ナ  ー

登録済の組相手と出場する場合はパートナーは不要

登録済の組相手以外と出場する場合はパートナーは必要

2011年

DSCJ全国統一級選手登録証

コピー貼り付け

バーコード必要