| 登録書式１ | 平成23年版 | ||||||||||||||||||||||
| □会員・□選手・□カップル 登録申請書 ［ □新規 ・□復活 ］ | |||||||||||||||||||||||
| 希望登録を□にＶマークをいれる | |||||||||||||||||||||||
| 申請者 | 申請日 平成 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||
| 会員選手 コ−ド （共通） |
新規登録の場合は記入しない | ﾌﾞﾛｯｸ | 都道府県 | 支 部 | 市区町村 | ｻｰｸﾙｺｰﾄﾞ | |||||||||||||||||
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＊＊＊ | ||||||||||||||||||||||
| フ リ ガ ナ | 生年 月日 |
大正 昭和 平成 | 性別に○ | 男 女 | |||||||||||||||||||
| 氏 名 | 印 | 年 | 月 | 日 | |||||||||||||||||||
| 郵便番号 | 〒 |
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| 住所1市区町村 | |||||||||||||||||||||||
| 住所２ 番 地 | |||||||||||||||||||||||
| 住所３ﾏﾝｼｮﾝ等 | |||||||||||||||||||||||
| TEL | − − | Eメ-ル | |||||||||||||||||||||
| ＦＡＸ | − − | 連絡先 | |||||||||||||||||||||
| 所属団体名 | 都道府県 | 支部 | 市区町村 | サ − ク ル | |||||||||||||||||||
| 会員登録料 | ＪＤＳＦ会費 300 円 ・ 県会費 700 円 ・ 支部会費 1000 円 | ||||||||||||||||||||||
| 選手登録料 | １８歳(当該年度内における満年齢)以下JDSF会費無料・選手登録料１,０００円 | ||||||||||||||||||||||
| 登 録 料 ３,５００円 | |||||||||||||||||||||||
| カップル登録 | 登録 ・ 解消 何れか○で囲む 「申請はリ−ダ−＆パ−トナ−を セットで受付、片方のみは不可」 | ||||||||||||||||||||||
| 組相手 コ−ド |
組相手選手ｺｰﾄﾞ（会員ｺｰﾄﾞと共通） | ブロック | 都道府県 | 支 部 | 市区町村 | ｻｰｸﾙｺｰﾄﾞ | |||||||||||||||||
| ＊ | ＊ | ||||||||||||||||||||||
| フ リ ガ ナ | 生年 月日 |
大正 昭和 平成 | 性別 に○ |
男 女 | |||||||||||||||||||
| 組相手 氏名 |
印 | ||||||||||||||||||||||
| 年 月 日 | |||||||||||||||||||||||
| 組相手 住所 |
〒 | 市外局番から記入 | |||||||||||||||||||||
| ＴＥＬ | |||||||||||||||||||||||
| 責任者氏名 （登録管理） |
サークル 受付 | 支部区市町村 受付 | （ ）都 道 府 県 | ||||||||||||||||||||
| 平成 年 月 日 | 平成 年 月 日 | 平成 年 月 日 | |||||||||||||||||||||
| サークル責任者 氏名 |
登録管理者 氏名 | 登録管理者 氏名 | |||||||||||||||||||||
| 印 | 印 | 印 | |||||||||||||||||||||
| １.上記必要事項を正確に記入する。（氏名は住民票記載のもの） | |||||||||||||||||||||||
| ２.Ｄ級戦以上に出場する場合カップル登録が必要。(１級以下でもカップル登録はできる) | |||||||||||||||||||||||
| 事務処理欄 | 受付年月日 | 入力年月日 | 備考欄 | ||||||||||||||||||||
| （重要） 上記ご記入頂いた情報は、ダンススポーツの普及振興を目的とする会員管理、資格管理及び | |||||||||||||||||||||||
| 開催する事業に関する通知連絡･報告並びに会報誌等情報の提供の目的以外には利用いたしません。 | |||||||||||||||||||||||
